Dispepsia Funcional

La dispepsia funcional es un cuadro multifactorial, recurrente, a veces crónico, caracterizado por un conjunto de signos y síntomas que producen malestar o disconfor abdominal superior, y en el cual no se encuentran alteraciones orgánicas, como tampoco se observan alteraciones en los estudios bioquímicos, radiográficos, ecográficos y o tomográficos en el tracto digestivo superior.

El concepto de dispepsia no ulcerosa, es también comúnmente usado, y referido, a la falta de lesiones de tipo ulceroso, en pacientes sometidos a esofagogastroduodenofibroscopía.
Los síntomas más comunes de la dispepsia funcional son: la sensación de plenitud y dolor posprandial, la saciedad precoz, la distensión abdominal superior, las nauseas, los eructos, la pirosis y la pérdida de peso (1).

Como se puede apreciar, estos síntomas y signos son comunes a otras entidades, por lo que en orden de severidad, siempre tendremos que descartar primariamente la posibilidad de una enfermedad orgánica (el cáncer), o bien otro de los padecimientos funcionales más habituales como el síndrome del intestino irritable, especialmente en pacientes jóvenes (2 – 3).

Por tal razón, la elaboración de una completa y minuciosa historia clínica, basada en un amplio interrogatorio, que comprenda no solo los aspectos orgánicos, sino también los sociales, familiares, laborales y los conflictos dependientes de tales situaciones, junto a un buen examen físico y a la falta de patología ante los estudios complementarios solicitados para descartar enfermedad por reflujo gastro-esofágico, gastritis, duodenitis y o ulcera gastroduodenal, como también litiasis biliar, disquinesias vesiculares, enfermedad pancreática, nos orienta a pensar en el diagnostico por exclusión, de Dispepsia Funcional.

Si bien, la pirosis, el reflujo alto y aun la regurgitación, suelen integrarse a los síntomas dispepticos, la mayor jerarquía, frecuencia o intensidad de alguno de estos sintomas, nos hace pensar que en realidad estamos en presencia de otro diagnostico, como por ejemplo, una enfermedad por reflujo gastroesofagico.

Desde ya, este diagnostico, deberá ser confirmado por los estudios habituales, como la endoscopía , la phmetría de 24 hs, la manometría, etc. Como decíamos, los análisis sanguíneos de rutina, la ecografía abdominal y la endoscopía gastrointestinal no muestran alteraciones patológicas de significación en la dispepsia funcional.

De acuerdo a estudios realizados, aproximadamente un 60 % de la población sufre o ha sufrido episodios de dispepsia, en algún momento de su vida, pero solo alrededor de un 20 % ha consultado debidamente con un especialista (4). También se han realizado estudios que comparan la dispepsia funcional con otras entidades de frecuente consulta clínica, tal el caso de la hipertensión arterial.
La dispepsia funcional, ocupa en orden de frecuencia el segundo lugar después de esta causa (5).
Actualmente se clasifica a la dispepsia, siguiendo un orden de acuerdo al predominio de alguno de sus signos o síntomas, a saber: de tipo ulceroso, tipo reflujo, tipo dismotilidad.

En general, los pacientes manifiestan una mayor frecuencia en la presentación de determinados síntomas, por lo que la clasificación se orienta a un tipo determinado aunque no raras veces resulta difícil su pura clasificación dado que la interposición de síntomas y signos es muy común en la mayoría de la población enferma.

El subtipo dismotilidad, esta caracterizado por presentar trastornos de la motilidad. Tiene su base científica en las alteraciones motoras presentes a nivel del vaciamiento gástrico posprandial, en la bomba motora antro piloro duodenal o en la dependiente del complejo motor migratriz.

Estos pacientes presentan frecuentemente reflujo gastroesofágico con pirosis y eructos a repetición y una mayor hipersensibilidad gástrica ácida, con hipomotilidad antral, por lo tanto el tratamiento dirigido a modificar o mejorar el vaciamiento gástrico o la motilidad antral con drogas proquineticas, nos brinda frecuentemente una verdadera eficacia en el tratamiento instituido. En esa disfunción motora, se encuentran involucrados receptores y hormonas como la ccka, la dopamina, los receptores 5HT4, los 5HT3, el péptido liberador de gastrina, el glucagón , la acetil-colina, el polipéptido intestinal vaso activo (vip), la somatostatina, la sustancia P, neurokininas y asociada a gastritis, se ven aumentados los niveles de Cox 2 la cual podría estar relacionada fundamentalmente con las sensaciones de plenitud gástrica y otras alteraciones motoras dependientes de la evacuación gastroduodenal.

La hipomotilidad antral, el padecimiento motor mas importante en estos pacientes, a podido ser corroborada en estudios scintigraficos que ponen de manifiesto el en lentecimiento en el vaciamiento gástrico. Este trastorno motor se evidencia con la disminución en la amplitud y la frecuencia (bradigastria) de las ondas motoras antrales y con la presencia de ondas retrogradas a nivel de las primeras asas intestinales.

Por tal motivo el uso de drogas proquineticas que aumentan la frecuencia y la amplitud de las ondas motoras produce mejoría sintomatica en la mayoría de los pacientes. Tal es el caso de la metoclopramida, droga derivada de la benzamida, que posee propiedades coligérgicas y anti-dopaminérgicas, el clebopride con acción bloqueadora dopaminérgica de los receptores presinapticos D2, de la domperidona, antagonista de los receptores dopaminérgica D1 y D2 y estructuralmente relacionada con el benzimidazole, el cisapride, cuyo principal mecanismo de acción es estimular la liberación de acetil-colina desde las neuronas postganglionares del plexo mienterico por estimulación de los receptores 5HT4 serotoninergicos (Micromedex .Drugdex. Vol. 109/2001)y tener alta afinidad por los receptores dopaminergicos D2 (6) aunque debemos aclarar que esta última droga no puede ser indicada para el tratamiento de pacientes con dispepsia funcional, debido a los reportes sobre efectos adversos cardiovasculares que motivaron el stops marketing en USA y su permitida utilización ante indicaciones precisas.

Mas recientemente comenzó la utilización de mosapride, la cual también facilita la liberación de acetilcolina desde las neuronas colinergicas entericas produciendo una selectiva acción agonista sobre los receptores 5-HT4. Esta droga es también activa a través del metabolito M1, cual es un 5-HT3 antagonista (7) favoreciendo la motilidad antral y por ende la evacuación esofagogastroduodenal (8). Actualmente un nuevo agente proquinetico, la cinitaprida también se ha acercado a esta línea terapéutica, derivado de la benzamida, su mecanismo de acción es agonista de los receptores 5-HT4 y 5HT1 y antagonista 5HT2, no induciendo por este último echo y sobre todo en tratamientos prolongados a la hiperprolactinemia (24-25). Cualquiera de estas drogas proquineticas han mostrado ser efectivas en la mayoría de los pacientes con dispepsia funcional subtipo dismotilidad, aunque su uso también se encuentra acreditado para el tratamiento del subtipo reflujo.

Por otro lado, los pacientes dispepticos con trastornos en la sensorialidad, expresado como plenitud posprandial dolorosa o, distensión abdominal superior dolorosa, pueden también aliviar su sintomatologia con el uso de drogas que reducen los umbrales nociceptivos viscerales, (9) amplificados. A estas drogas también se le atribuyen actividades moduladoras de la motilidad y su mecanismo de acción se basa en actuar en forma agonista, sobre los receptores opioides mu, kappa y delta. Una de ellas es la trimebutina (10-11).

Muchos de estos pacientes, mostraron una mayor sensibilidad visceral o hipersensibilidad visceral ante la distensión con balón gástrico, en comparación con controles sanos.
Se ha observado también en muchos pacientes, que ante la distensión duodenal, persiste una relajación fúndica prolongadamente anormal por lo que puede apreciarse una alteración en la retención fúndica y un llenado antral rápido.
Estas alteraciones podrían estar en relación directa con los estados de plenitud característicos en la dispepsia funcional.

Por otro lado, aquellos pacientes que presentan cuadro de dispepsia con alteraciones en la secreción del ac. clorhídrico , subtipo asociado a una hiper secreción de ac. clorhídrico, presentan síntomas de dolor epigástrico intenso como también una severa acidez , por lo que se identifica a este grupo como subtipo ulceroso. Estos pacientes mejoran su cuadro, habitualmente con la administración de antisecretores como el omeprazol, lanzoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole, sin olvidarnos que muchos pacientes también se alivian con la sola administración de antiácidos.
Recientemente, un estudio clínico controlado y randomizado, concluyó que el tratamiento antisecretorio y la terapia proquinética son igualmente efectivos para tratar primariamente a este tipo de pacientes (12-13)

Ante cualquiera de los subtipos descriptos, o sea el subtipo ulceroso, reflujo o subtipo dismotilidad, se ha considerado que el estrés, juega un rol primordial en la génesis de estos padecimientos.
Por otro lado también se ha implicado al helicobacter pylori como agente fisiopatogenico de la dispepsia, al menos si consideramos que los pacientes con dispepsia tienen frecuentemente infección por helicobacter pylori.

En trabajos científicos realizados, la autoinoculacion de cultivo puro de HP, originó gastritis y la presencia de síntomas de dispepsia. Alrededor del 40% de los estudios realizados, demuestran una mayor prevalencia de HP en pacientes dispepticos, en relación a los grupos controles.
También se ha mencionado en los estudios una relación directa entre la dispepsia, la positividad para HP y la aparición de dolor epigastrico.

Sin embargo, los pacientes tratados con la terapéutica habitual de erradicación contra el helicobacter pylori, no mejoraron sus síntomas de dispepsia, a pesar de haber controlado la evolución y la respuesta de la gastritis a la curación del HP (14-15 ). Mientras que otros estudios realizados por Mccoll K, El-Omar E et al. (16), dan crédito a un 30 % de mejoría tras el tratamiento de erradicación realizado, especialmente en los pacientes cuyo seguimiento llegó a por lo menos un año.
Por otro lado Froehlich F y col. concluyen en un estudio realizado (ERADYS), que el tratamiento de erradicación del HP, no beneficia a pacientes con dispepsia no ulcerosa (17).

Con estas últimas afirmaciones podemos ver el estado de controversia que existe sobre este punto.
Entre algunas de las alteraciones motoras descriptas en los pacientes dispepticos que presentan infección por helicobacter pylori positivo, se encuentran: la disrritmia gástrica, alteraciones en la relajación fundida, la hipomotilidad antral y la gastroparesia.

Otras observaciones sugieren que los cambios inflamatorios o bien los producidos por la liberación de sustancias proinflamatorias en los tejidos de pacientes infectados con HP, pueden ocasionar o al menos influenciar en las alteraciones motoras de la pared gástrica (18 ) .
Recientemente, McColl Ke. (19), en un último trabajo concluye que la erradicación del HP, es aconsejable en pacientes con Dispepsia no ulcerosa.

Mientras que es conocido que la terapia con inhibidores de la bomba de protones es superior al placebo en pacientes sin HP, especialmente si los mismos presentan ERGE. Los Test habituales para HP, pueden reemplazar de inicio a la endoscopía en pacientes dispepticos jóvenes que no presentan síntomas ni signos de alarma o terapia con AINES (19).

La Asociación Americana de Gastroenterología AGA, estableció en una revisión reciente, las normas de evaluación para pacientes dispepticos. (Gastroenterology 1998.114:582). La metodología diagnostica empleada tiene como base conceptual la estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de enfermedad orgánica y optimizar de esta manera el uso racional de los recursos económicos disponibles.

En todas las formas normatizadas de evaluación se tiende a jerarquizar la historia clínica en los pacientes con síntomas y signos de dispepsia, descartada la enfermedad por reflujo gastro-esofagico, la gastritis por drogas, el colon irritable, la litiasis biliar y desde ya la enfermedad orgánica maligna.
Así, ante un paciente < de 45 años sin factores de alarma, corresponde evaluar en primer lugar la presencia de HP. Si la presencia del HP es (-), puede realizarse tratamiento empírico con antiácidos, antisecretores, proquineticos o moduladores de la motilidad, según el subtipo encontrado. Si la respuesta es negativa, debe realizarse endoscopía, y si el resultado es (-) es decir no muestra patología, puede continuarse con tratamiento empírico actuando además sobre los factores de estrés y psicosociales intervinientes, pudiendo agregar al tratamiento psicoterapia, ansioliticos como la buspirona (20) y antidepresivos.

Los factores psicológicos en la dispepsia funcional han sido abundantemente expresados en artículos preliminares, sin embargo, la relación entre depresión y dispepsia funcional permanece oscura.
En tal sentido el Dr. Chou LT, en un reciente estudio estableció la falta de correlación entre las anormalidades electrogastrograficas y la presencia o ausencia de estados depresivos en pacientes con cuadros de dispepsia funcional (21).

Sin embargo en nuestra práctica médica diaria, vemos que el estado emocional y la acción de los diferentes desordenes psicológicos en muchos pacientes, parecen ser el gatillo generador de los síntomas dispepticos, justificando por tal motivo la prescripción de ansiolíticos, antidepresivos, y ante la profundidad de los conflictos presentes en los pacientes, es una buena alternativa de tratamiento la interconsulta con psicoterapeutas, especialmente para tratar de replantear en el paciente, conductas de comportamiento (20).

También la conductas alimenticias desordenadas, pueden influenciar en la presencia de síntomas dispepticos, por lo que se hace necesario indicar al paciente, medidas higiénico dietéticas acordes a la variedad de sus síntomas, las cuales en su mayoría ayudan también al tratamiento.

Otras recomendaciones similares establecidas en un algoritmo diagnóstico, en relación a la forma evaluativa de los pacientes con síntomas y signos dispepticos y su tratamiento, han sido también publicadas después de la reunión de consenso realizada con idéntico fin, en Maastricht 2 Europa, en el 2000. En este consenso se concluyó que el test para HP (carbón urea breath test or serology), seguido de tratamiento puede ser una alternativa para tratar a pacientes adultos menores de 45 años con cuadro de dispepsia, teniendo en cuenta de excluir aquellos que tienen síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, o aquellos que se encuentran bajo tratamiento con AINES, o pacientes que presenten síntomas de alarma o historia familiar de cáncer gástrico (22 - 23).
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Prof. Adj. Dr. Oscar Alfredo Bedini
Gastroenterólogo – Docente de la Cátedra de Gastroenterología
Sala 15 - Hospital Centenario de Rosario
Investigador Básico de la UNR.
Jefe de la Ext. De Cátedra de Gastroenterología
Del Hospital Provincial de Rosario
E-mail: bedinioa@arnet.com.ar

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